ಈ ವಿಮಾನ ಅಪಘಾತವು ನಿರ್ಗಮನ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳು, ರಾತ್ರಿ ಹಾರುವ ಅಪಾಯಗಳು , ಭೂಪ್ರದೇಶದೊಳಗೆ ನಿಯಂತ್ರಿತ ಹಾರಾಟ , VFR / IFR ಅನುಮತಿಗಳು ಮತ್ತು ಫ್ಲೈಟ್ ಸೇವಾ ತಜ್ಞರ ಪೈಲಟ್ಗಳು ಮಾರ್ಗದರ್ಶನ ಮತ್ತು ಸಲಹೆಗಳನ್ನು ನೀಡುವಲ್ಲಿ ಹಲವಾರು ಸಲಹೆಗಳಿಗಾಗಿ ಎಲ್ಲೆಡೆ ಪೈಲಟ್ಗಳಿಗೆ ಎಚ್ಚರಿಕೆ ನೀಡಬೇಕು. ವಿಮಾನ.
ಎನ್ಟಿಎಸ್ಬಿ ಅಪಘಾತದ ವರದಿಯ ಪ್ರಕಾರ, ಮಾರ್ಚ್ 16, 1991 ರಂದು ಬ್ರೌನ್ ಫೀಲ್ಡ್ ಮುನಿಸಿಪಲ್ ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದಿಂದ ಹೊರಹೋದ ನಂತರ ಹಾಕರ್ ಸಿಡ್ಡೆಲಿ ಡಿಎಚ್ 125-1 ಎ / 52 ವಿಮಾನ (ಹಾಕರ್ 800 ರ ಹಳೆಯ ಆವೃತ್ತಿ) ಪರ್ವತಕ್ಕೆ ಅಪ್ಪಳಿಸಿತು. ಎರಡು ಪೈಲಟ್ಗಳು ಮತ್ತು ಎಂಟು ಪ್ರಯಾಣಿಕರು ಮಂಡಳಿಯಲ್ಲಿ ಏಳು ಬ್ಯಾಂಡ್ ಸದಸ್ಯರು ಮತ್ತು ದೇಶದ ಸೂಪರ್ಸ್ಟಾರ್ ರೆಬಾ ಮೆಕ್ಇಂಟೈರ್ನ ಬ್ಯಾಂಡ್ನ ವ್ಯವಸ್ಥಾಪಕರು ಸೇರಿದಂತೆ ಕೊಲ್ಲಲ್ಪಟ್ಟರು. ಮೆಕ್ಇಂಟೈರ್, ಅವಳ ಪತಿ ಮತ್ತು ಅವಳ ಮ್ಯಾನೇಜರ್ ಆಗಿದ್ದಳು, ಮರುದಿನ ಮುಂಜಾನೆ ಹಾರಿಹೋಗುವ ಮುನ್ನ ರಾತ್ರಿಯನ್ನು ಸ್ಯಾನ್ ಡಿಗೋದಲ್ಲಿ ಕಳೆಯಲು ನಿರ್ಧರಿಸಿದರು.
ಟೆಕ್ಸಾಸ್ನ ಅಮರಿಲ್ಲೊಗೆ ಸ್ಯಾನ್ ಡೈಗೊದ ವರ್ಗ ಬಿ ವಾಯುಪ್ರದೇಶದ ಹೊರಗಡೆ ಇರುವ ಬ್ರೌನ್ ಫೀಲ್ಡ್ನಿಂದ ಒಂದು ಸಲಕರಣೆ ವಿಮಾನ ಯೋಜನೆಯಲ್ಲಿ ಈ ವಿಮಾನವನ್ನು ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಬೇಕಾಯಿತು, ಅದು ಮುಂದುವರಿಯುವುದಕ್ಕೆ ಮುಂಚೆಯೇ ಇಂಧನ ನಿಲುಗಡೆಯಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತದೆ.
ಕುತೂಹಲಕಾರಿಯಾಗಿ, ಪೈಲಟ್ ಒಮ್ಮೆ ವಿಮಾನ ಸೇವೆಯ ತಜ್ಞರಿಗೆ ಮಾತಾಡಲಿಲ್ಲ ಆದರೆ ಮೂರು ಬಾರಿ ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದಿಂದ ಹೇಗೆ ಉತ್ತಮವಾಗಿ ನಿರ್ಗಮಿಸಬೇಕೆಂಬುದನ್ನು ಕಂಡುಹಿಡಿಯಲು ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿದರು.
ವಿಮಾನ ಸೇವಾ ತಜ್ಞರೊಂದಿಗಿನ ಮೊದಲ ಸಂಭಾಷಣೆಯ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ, ಪೈಲಟ್ ಐಎಫ್ಆರ್ ವಿಮಾನ ಯೋಜನೆಯನ್ನು ಸಲ್ಲಿಸಿದರು. ಇದು ಸ್ಥಳೀಯ ಸಮಯ ಸುಮಾರು 11:20 ಕ್ಕೆ ಇತ್ತು, ಮತ್ತು ಪೈಲಟ್ VFR ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ವಿಮಾನನಿಲ್ದಾಣವನ್ನು ನಿರ್ಗಮಿಸುವ ಬಗ್ಗೆ ಕೇಳಿದಾಗ ಮತ್ತು ವಾಯುನೌಕೆಯು ಒಮ್ಮೆ ತನ್ನ ಐಎಫ್ಆರ್ ಕ್ಲಿಯರೆನ್ಸ್ ಅನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುತ್ತದೆ.
ನಿರ್ಗಮನ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನದ ಬಗ್ಗೆ ಅವರು ತಿಳಿದಿದ್ದರೆ, ವಿಮಾನ ಚಾಲಕನು ಪೈಲಟ್ಗೆ "ಇಲ್ಲ, ನಿಜವಾಗಿಯೂ ಅಲ್ಲ" ಎಂದು ಹೇಳಿದನು. ವಿಮಾನ ಸೇವಾ ತಜ್ಞ ನಂತರ ಪೈಲಟ್ಗೆ ಮಾಹಿತಿ ರವಾನಿಸಲು ನಿರ್ಗಮನ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳನ್ನು ಹುಡುಕುವ ಪ್ರಯತ್ನ ಮಾಡಿದರು ಮತ್ತು ಅಲ್ಲಿ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳನ್ನು ಎಲ್ಲಿ ಕಂಡುಹಿಡಿಯಬೇಕು ಎಂಬುದರ ಬಗ್ಗೆ ಕೆಲವು ಗೊಂದಲ. ಪೈಲಟ್ ಅಥವಾ ಬ್ರೀಫರ್ಗೆ ಬೇಗನೆ ಅವುಗಳನ್ನು ಕಂಡುಕೊಳ್ಳಲು ಸಾಧ್ಯವಾಗಲಿಲ್ಲ. ಪ್ರಾಯೋಗಿಕ ಚಾರ್ಟ್ಗಳಲ್ಲಿ ಸ್ವತಃ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಹುಡುಕುತ್ತಿದ್ದಾನೆ ಎಂದು ಪೈಲಟ್ ಅಂತಿಮವಾಗಿ ತೀರ್ಮಾನಿಸಿದ.
ಸುಮಾರು 11:53 ಗಂಟೆಗೆ ಪೈಲಟ್ ವಿಮಾನದ ಸೇವಾ ತಜ್ಞರನ್ನು ಮತ್ತೆ ಕರೆದುಕೊಂಡು ತಜ್ಞರಿಂದ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಲಾದ ಸ್ಟ್ಯಾಂಡರ್ಡ್ ಸಲಕರಣೆ ನಿರ್ಗಮನ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಕಂಡುಹಿಡಿಯಲು ಸಾಧ್ಯವಾಗಲಿಲ್ಲ ಎಂದು ವರದಿ ಮಾಡಿದರು. ಸಂಭಾಷಣೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಟರ್ಮಿನಲ್ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳ ಪುಸ್ತಕದ STAR (ಸ್ಟ್ಯಾಂಡರ್ಡ್ ಟರ್ಮಿನಲ್ ಆಗಮನ) ವಿಭಾಗದಲ್ಲಿ SID ಇದೆ ಎಂದು ಚರ್ಚಿಸಲಾಯಿತು, ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳನ್ನು ಪೈಲಟ್ಗೆ ಓದಲಾಗುತ್ತಿತ್ತು. ಪೈಲಟ್ ಅವರು ಅಗತ್ಯವಿರುವ ಎಲ್ಲಾ ಮತ್ತು ಫೋನ್ ಕರೆ ಕೊನೆಗೊಂಡಿದೆ ಎಂದು ಹೇಳಿದರು.
ಪೈಲಟ್ನಿಂದ 12:28 am ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ನಿಲ್ದಾಣಕ್ಕೆ ಮೂರನೆಯ ಫೋನ್ ಕರೆ ಮಾಡಲಾಗಿತ್ತು ಮತ್ತು ಈ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಪೈಲಟ್ ಐಎಫ್ಆರ್ ನಿರ್ಗಮನ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಕ್ಲಾಸ್ ಬಿ ವಾಯುಪ್ರದೇಶದ ಗಡಿಯೊಳಗೆ ಕರೆದೊಯ್ಯುವ ಬಗ್ಗೆ ಪ್ರಶ್ನಿಸಿದರು. ವಿಎಫ್ಆರ್ ಪೈಲಟ್ ಆಗಿ ಸ್ಟ್ಯಾಂಡರ್ಡ್ ಸಲಕರಣೆ ಹೊರಹೋಗುವ ವಿಧಾನವನ್ನು ಬಳಸುವುದರಿಂದ, ಕ್ಲಾಸ್ ಬಿ ವಾಯುಪ್ರದೇಶದಲ್ಲಿ ಅವರು ಸಮರ್ಥನಾಗುವ ಮುನ್ನ, ಅವರು ಕ್ಲಿಯರೆನ್ಸ್ ಅನ್ನು ಪಡೆದುಕೊಳ್ಳುವುದಕ್ಕಿಂತ ಮುಂಚಿತವಾಗಿ ಸಮಸ್ಯೆಯನ್ನು ಪರಿಹರಿಸಬಹುದು ಎಂದು ಪೈಲಟ್ಗೆ ತಿಳಿದಿತ್ತು, ಏಕೆಂದರೆ ಕ್ಲಿಯರೆನ್ಸ್ ಕ್ಲಾಸ್ ಬಿ ವಾಯುಪ್ರದೇಶವನ್ನು ಪ್ರವೇಶಿಸಲು ಅಗತ್ಯವಿರುತ್ತದೆ.
ಕೊನೆಯ ದೂರವಾಣಿ ಕರೆ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಪೈಲಟ್ ಆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನದ ಬಗ್ಗೆ ತಜ್ಞನನ್ನು ಪ್ರಶ್ನಿಸಿ, VFR ಅನ್ನು ನಿರ್ಗಮಿಸುವ ಉದ್ದೇಶದಿಂದ ತಾನು ಈಶಾನ್ಯಕ್ಕೆ ತೆರಳಬೇಕಾದರೆ ಮತ್ತು 3,000 ಅಡಿಗಿಂತ ಕಡಿಮೆ VFR ಅನ್ನು ಉಳಿಸಬೇಕೆಂದು ನೆನಪಿಸುತ್ತಾನೆ. Briefer ಒಪ್ಪಿಕೊಂಡರು, "ಹೌದು, ಖಚಿತವಾಗಿ, ಅದು ಚೆನ್ನಾಗಿರುತ್ತದೆ" ಎಂದು ಹೇಳಿದರು.
ವಿಮಾನದ ಸೇವಾ ತಜ್ಞ ಅಥವಾ ಪೈಲಟ್ ಆಗಲಿ ವಿಮಾನನಿಲ್ದಾಣದ ಪೂರ್ವಕ್ಕೆ ಏರುತ್ತಿರುವ ಭೂಪ್ರದೇಶವನ್ನು ಪರಿಗಣಿಸಲಿಲ್ಲ, ಮತ್ತು ನಿರ್ಗಮನ ದಿಕ್ಕಿನಲ್ಲಿ ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ಪೂರ್ವಕ್ಕೆ ಕನಿಷ್ಟ ಸೆಕ್ಟರ್ ಎತ್ತರವು (ಎಂಎಸ್ಎ) 7,600 ಅಡಿಗಳಷ್ಟಿದೆ ಎಂದು ಗಮನಿಸಲಿಲ್ಲ. ಪೈಲಟ್ ಹಾರಲು ನಿರ್ಧರಿಸಿದ 3,000 ಅಡಿ ಎತ್ತರ. ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ವಲಯಕ್ಕೆ VFR ಕನಿಷ್ಠ ಸುರಕ್ಷಿತ ಎತ್ತರ 6,900 ಅಡಿಗಳು.
ಪೈಲಟ್ ರನ್ವೇ 8 ಅನ್ನು ಬ್ರೌನ್ ಫೀಲ್ಡ್ನಲ್ಲಿ 1:41 ಗಂಟೆಗೆ ಬಿಟ್ಟುಹೋದನು ಹತ್ತಿರದ ವಿಮಾನನಿಲ್ದಾಣದಲ್ಲಿನ ಹವಾಮಾನವು ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿದೆ, ಗೋಚರತೆಯು ಕನಿಷ್ಠ 10 ಮೈಲುಗಳಷ್ಟಿತ್ತು ಮತ್ತು ಗಾಳಿ ಶಾಂತವಾಗಿತ್ತು.
ಅಪಘಾತ ಪ್ರದೇಶದ ಸುತ್ತಲೂ ಮೋಡಗಳು 4,000 ಅಡಿಗಳಷ್ಟು ಹತ್ತಿರದಲ್ಲಿರಬಹುದು ಎಂದು ಸಾಕ್ಷಿಗಳು ವರದಿ ಮಾಡಿದರು. ಟೇಕ್ ಆಫ್ ಮಾಡಿದ ನಂತರ ಕೇವಲ ಒಂದು ನಿಮಿಷದ ನಂತರ, ವಿಮಾನ ತನ್ನ ಐಎಫ್ಆರ್ ಕ್ಲಿಯರೆನ್ಸ್ ವಿನಂತಿಸಲು ವಿಧಾನ ನಿಯಂತ್ರಣ ಸೌಲಭ್ಯವನ್ನು ಸಂಪರ್ಕಿಸಿ ಮತ್ತು ಅವರ ತೆರವು ತೆರವುಗೊಂಡಿದೆ ಎಂದು ತಿಳಿಸಲಾಯಿತು, ಆದರೆ ಸ್ಟ್ಯಾಂಡ್ಬೈಗೆ ಮತ್ತು ನಿಯಂತ್ರಕ ಅದನ್ನು ಸಿಸ್ಟಮ್ನಲ್ಲಿ ಹಿಂತಿರುಗಿಸುತ್ತದೆ. ATC ಯಿಂದ ಗುಂಡುಹಾರಿಸಲ್ಪಟ್ಟ ಸಂಕೇತವನ್ನು ನಿಯೋಜಿಸಿದ ನಂತರ ವಿಮಾನವು ಕೇವಲ 3,300 ಅಡಿಗಳಷ್ಟು ಎತ್ತರದಲ್ಲಿ ಸ್ಯಾನ್ ಇಸಿಡ್ರೋ ಪರ್ವತಗಳಲ್ಲಿ ಅಪ್ಪಳಿಸಿತು. VFR ಸೆಕ್ಷನಲ್ನ ಪ್ರಕಾರ ಪರ್ವತ ಶ್ರೇಣಿಯ ಗರಿಷ್ಠ 3,550 ಅಡಿಗಳು ಇರುತ್ತದೆ.
ತನಿಖೆಗಾರರು ಪ್ರಕಾರ, ವಿಮಾನದ ವಿಂಗ್ ಪರ್ವತದ ಮೇಲೆ ಹಿಟ್, ಮತ್ತು ಇದು ಅನೇಕ ಬಾರಿ ಕಾರ್ಟ್ವೀಲ್ ಮಾಡಿ, ವಿಶಾಲ ಪ್ರದೇಶದ ಮೇಲೆ ಭಗ್ನಾವಶೇಷವನ್ನು ಹರಡಿತು. ಎನ್ ಟಿ ಎಸ್ ಬಿ ವರದಿ ಅಪಘಾತದ ಸಂಭವನೀಯ ಕಾರಣವೆಂದು ಕಂಡುಹಿಡಿದಿದೆ: "ಪೈಲಟ್ನಿಂದ ಅಸಮರ್ಪಕ ಯೋಜನೆ / ನಿರ್ಧಾರ, ಪರ್ವತ ಪ್ರದೇಶದ ಮೇಲೆ ಸರಿಯಾದ ಎತ್ತರ ಮತ್ತು ಕ್ಲಿಯರೆನ್ಸ್ ಅನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸುವ ಪೈಲಟ್ನ ವಿಫಲತೆ ಮತ್ತು ಹಾರಾಟದ ಪ್ರಗತಿಯನ್ನು ಸಾಕಷ್ಟುವಾಗಿ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ ಮಾಡಲು ಕಾಪಿಲೋಟ್ ವಿಫಲವಾಗಿದೆ. ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದ ಅಂಶಗಳು: ಕಡಿಮೆ ಎತ್ತರದ ನಿರ್ಗಮನ, ಕತ್ತಲೆ, ಪರ್ವತಮಯ ಭೂಪ್ರದೇಶ, ಭೌಗೋಳಿಕ ಪ್ರದೇಶದ ಪೈಲಟ್ರ ಕೊರತೆಯಿಂದಾಗಿ ಮತ್ತು ಕಾಪಿಲೋಟ್ನ ಕೊರತೆಯ ಬಗ್ಗೆ ವಿಚಾರಣೆ ನಡೆಸಿದ ಬಳಿಕ ವಿಮಾನ ಸೇವಾ ತಜ್ಞರು ಒದಗಿಸಿದ ಸಾಕಷ್ಟು ಭೂಪ್ರದೇಶದ ಮಾಹಿತಿ ವಿಮಾನದೊಂದಿಗೆ ನಿಕಟತೆ. "
ಈ ಅಪಘಾತವು ರಾತ್ರಿಯಲ್ಲಿ ವಿಎಫ್ಆರ್ ಅಥವಾ ಐಎಫ್ಆರ್ ಅನ್ನು ವಿಶೇಷವಾಗಿ ನಿರ್ಗಮನದ ಪ್ರದೇಶಗಳಲ್ಲಿ ಬಿಟ್ಟುಹೋಗುವಾಗ ಜಾಗರೂಕರಾಗಿರುವ ಎಲ್ಲಾ ಪೈಲಟ್ಗಳಿಗೆ ಎಚ್ಚರಿಕೆಯ ಕಥೆಯಾಗಿದೆ. ಈ ಪೈಲಟ್ಗಳು ಐಎಫ್ಆರ್ ಕ್ಲಿಯರೆನ್ಸ್ ಅನ್ನು ನೆಲದ ಮೇಲೆ ಪಡೆದುಕೊಳ್ಳಲು ಅಥವಾ ಐಎಫ್ಆರ್ ವಿಧಾನ ಅಥವಾ ನಿರ್ಗಮನ ಚಾರ್ಟ್ ಅಥವಾ ವಿಎಫ್ಆರ್ ಚಾರ್ಟ್ನಲ್ಲಿ ಕನಿಷ್ಠ ಸೆಕ್ಟರ್ ಎತ್ತರವನ್ನು (ಎಂಎಸ್ಎ) ನೋಡಬೇಕೆಂದು ಸ್ವಲ್ಪ ಸಮಯ ತೆಗೆದುಕೊಂಡರೆ ಆ ರಾತ್ರಿ 10 ಜೀವಗಳನ್ನು ಉಳಿಸಿಕೊಂಡಿರಬಹುದು.
ಅಪಘಾತದ ನಂತರ, ಹಗಲು ಗಂಟೆಗಳಲ್ಲಿ ವಿಮಾನನಿಲ್ದಾಣಕ್ಕೆ ಹಾರಿಹೋದ ನಂತರವೂ, ಪೈಲಟ್ಗಳಿಗೆ ಸುತ್ತಮುತ್ತಲಿನ ಭೂಪ್ರದೇಶದ ಬಗ್ಗೆ ಏಕೆ ತಿಳಿದಿಲ್ಲವೆಂಬುದನ್ನು ತಿಳಿದುಕೊಳ್ಳಲು ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಗಳು ವಿಮಾನದ ನಿರ್ವಾಹಕರನ್ನು ಸಂದರ್ಶಿಸಿದರು. ವಿಮಾನಯಾನ ಸಂಸ್ಥೆಗಳಿಂದ ಈ ವರದಿಯ ಪ್ರಕಾರ, ಪೈಲಟ್ಗಳು ಅವರೊಂದಿಗೆ VFR ಸೆಕ್ಷನಲ್ ಚಾರ್ಟ್ಗಳನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರೆ, ವಿಮಾನವನ್ನು ಕಾರ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದ ಡಂಕನ್ ಏರ್ಕ್ರಾಫ್ಟ್ ಮಾರಾಟದ ಮಾಲೀಕನನ್ನು ತನಿಖೆಗಾರರು ಕೇಳಿದರು. ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆ, ಬಹುಶಃ ಆಶ್ಚರ್ಯಕರವಲ್ಲ, ಬಹುಶಃ ಅಪ್ರಚಲಿತ ಸುರಕ್ಷತೆಯ ಸಂಸ್ಕೃತಿಯ ಪ್ರತಿನಿಧಿಯಾಗಿದೆ: "ಇದು ಗಾಡ್ಯಾಮ್ ಜೆಟ್ ಸಜ್ಜು, ನಾವು VFR ಚಾರ್ಟ್ಗಳನ್ನು ಸಾಗಿಸುವುದಿಲ್ಲ."